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现在乳腺癌患者越来越年轻了,为什么?

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不知道大家有没有这个感觉 ,身边的癌症病人年轻化了,小时候的印象中,都是一些上了年纪的人得了癌症,在治疗上大多会选择保守治疗,而现在却经常听到一些 40 岁左右的人患癌症。

现在社会中,40 岁也算是刚刚事业小有成就,有儿有女的幸福生活年龄段,对生存的渴望程度可以说更高了,那么只是我们单纯的以为癌症的年轻化吗?

近几年的研究报道中指出,我们就以加拿大为例,在 IARC 癌症数据库中显示,大约 18% 的乳腺癌病例是发生在 50 岁之前,4% 是发生在 40 岁之前,而在 40 岁之前被诊断出乳腺癌的几率只有 0.4%,相比 50 岁时为 1.6%,看起来可被诊断出的乳腺癌是好像是非常少的,但其实在所有年龄阶段中也只有不到 10% 的乳腺癌是可以诊断出的。

从统计总体来看,世界各地区的 40 岁之前患乳腺癌的风险是相似的。但是发展中国家的乳腺癌总体是处于不断增加的趋势的,这可能是由于西方化、初潮年龄降低、生育率下降和预期寿命增加的原因。

首先,乳腺癌的年轻化到底是多少岁呢?

在很研究中,人们会把乳腺癌分为两个年龄层,通常是以 50 岁为分界线。

那是为什么呢,肯定不是因为 100 除于 2 得来的,这种分类主要是将患者分为绝经前和绝经后。还有一些研究把早发的癌症定义为 35 岁之前或者 45 岁之前,而在 Narod, S. A. Nat. Rev. Clin. Oncol. 9, 460–470 (2012)  一文中,作者则主要是关注 40 岁以下的病例,在文章中指出非常早发病(40 岁以下)和相对早发病( 40 - 49 岁)对于研究绝经前乳腺癌患者是非常有意义的。

人们会觉得相对于绝经后乳腺癌,早期发生的因素更能很好的为我们预测乳腺癌,但是这理论目前是没有足够的数据支持的,主要是由于极早发乳腺癌的样本少,这就跟我们之前提到的男性乳腺癌一样,没有足够的数据进行分析。

没有足够的样本分析是研究中的一大难题,但是我们依旧可以对已有的样本进行研究,而研究乳腺癌年轻化的危险因素也是不容易的,在对照研究中,根据病人的回忆还进行危险因素的判定还是存在回忆偏差的。

作为女性,大家一定十分好奇乳腺癌年轻化到底可以多年轻,也就是最早乳腺癌的发生会有多早呢,大多报道中乳腺癌在 18 岁之前是几乎不存在的,但是影响癌变的危险因素可能在 18 岁之前就已经发生了,也就是说易感性最强的时期其实比风险最大的时期还要早几十年(看来预防要趁早)。

18 岁以前的危险因素,到底可以出现的多早?

早到你还没有出生的时候。产前的一些因素与乳腺癌之间的联系不是近几年才被提出,科学家已经对这样的联系进行了十多年的讨论,那我们用什么指标去与产前因素相联系呢,毕竟胎儿时期的数据是不好收集的,遇到困难当时是创造条件也要上的,于是我们发现可以用出生体重替代子宫内生长的指标,通过调查 1930 - 1975 年的 106,504 名丹麦妇女的出生体重和乳腺癌风险之间的关系,得到的结论是 :

60% 的原发性乳腺癌在 50 岁以内发生,发现出生体重和乳腺癌之间存在显著的关联,具体的是第增加 1000g 出生体重增加 9% 的风险,即出生体重与乳腺癌风险呈正相关。

只是一个国家的队列研究是不是觉得有点单一,毕竟还存在地域啊、人种啊其他影响因素,其实,其他的国家也做过类似的队列研究,例如挪威、瑞典和美国都有相关的报道,挪威的病例对照研究发现出生体重与乳腺癌是呈正相关性的,而瑞典的研究测没有显著相关性,美国则更进一步发现绝经前妇女的出生体重与乳腺癌的风险呈正相关,但绝经后妇女则没有。

并且,在研究中也指出当出生体重极端大或者极端小时,都会增加乳腺癌的风险。这也提示大家标准才是最好的。

出生体重、儿童生长速度和身高都是绝经前乳腺癌的危险因素虽然与风险有关,但影响并不大。我们提到产前影响,可能大家会直接想像到是一些物理辐射之类直接的致癌因素,在研究中指出,产前暴露于电离辐射会导致儿童白血病和其他肿瘤,但除了辐射之外还有化学物质的影响是更加相关的,比如子宫内暴露己烯雌酚会导致年轻女性阴道癌,男性可能会导致睾丸癌。

什么是己烯雌酚呢,它是人工合成的非甾体雌激素物质,主要的作用是补充体内雌激素不足,乳腺癌、绝经后及男性晚期乳腺癌以及不能进行手术治疗者,前列腺癌。在 2017 年世界卫生组织国际癌症研究机构公布的致癌物中,已被列为一类致癌物清单中。

这种外来的影响我们称之为外源性因素,那相对的自身产生的内源性因素会不会对产前暴露有影响呢,在研究中表示它们之间联系的证据是十分脆弱的,没有办法进行数据的支持。

出生体重和后代癌症风险之间的联系,以及胰岛样生长因子 I 与出生体重之间的强阳性关联,以及胰岛样生长因子 IGF - I 与几种成人癌症风险之间的关系,这三者之间的关联提示我们可以去寻找一些导致癌症风险共同条件。

现在已经有的研究解释呢,就是子宫内的生长激素(如 IGF - I 和类固醇激素与干细胞总数呈正相关,进而与复制的未成熟细胞总数以及最终面临恶性转化风险的细胞数量呈正相关)。

之前有人在评论问避孕药是否会增加乳腺癌的患病风险,这里就用数据来看看口服避孕药是否有影响。

首先在文章中所涉及的人数是非常多的,使用药物组有 53297 例,对照组有 100239 例,这些人来自于 25 个国家,总合了 54 项研究,可以说相对是全面的了,包含了不同区域,不同的人种。主要使用的方法是个人数据的集中收集、检查和分析,相对的风险是通过改进 Mantel-Haenszel 方法获得。

具体的方法是通过对妇女第一个孩子出生时的年龄和怀孕风险停止时的年龄进行分层的。调查结果有主要的两个结论:

首先,虽然妇女服用口服避孕药,但在停药后的 10 年里,使用者患乳腺癌的相对风险略有增加。

第二,停止使用后 10 年或者更长时间内诊断出乳腺癌的风险没有显著增加。

使用过口服避孕药的妇女诊断出癌症在临床上不如从未使用过的妇女。

当然了,在考虑口服避孕药与乳腺癌关系时,还有其他因素需要进行详细的考量,比如首次使用口服避孕药的年龄。研究发现在 20 岁之前开始使用口服避孕药的女性,在她们使用时以及停药后 5 年内,患乳腺癌的相对风险高于较大年龄开始使用的女性,这还只是在乳腺癌常见的年龄的对比,如果把对比放在乳腺癌罕见的年龄时,风险会更加高。当然了,这一数据报道时候是在 1996 年,当时还无法解析这种激素暴露与乳腺癌的关系是因为什么,可能是早期诊断的差异,也可能是避孕药的生物学效应,或者其他综合性的原因。

最近的一篇来自新英格兰的文章报道了当代激素避孕与乳腺癌风险的相关性,在这篇文章中主要是对丹麦的 15 至 49 岁的妇女进行前瞻性队列研究,并且已经了解没有患癌症或者静脉血栓栓塞,而且患有未接受过不孕不育治疗。虽然只是一个国家的数据,但是这项研究平均随访了 10.9 年,一共参与的人有 180 万名,其中患乳腺癌的有 11517 名,对于欧洲的国家数量是够大的。

结论:目前或者最近使用现代激素避孕药的妇女患乳腺癌的风险高于从未使用过激素避孕药的妇女,而且这种风险随着使用时间的延长而增长。

当然,在结尾想说一下,这部分的数据是根据国家的数据,而且指定的口服避孕药也是一段长时间的内的常用药,现在药品是应该比数据 10 年前的药物要更好些,所以不能代表现行避孕药的数据。

那么,早生孩子可以降低风险?

其实很多报道中都会提到,在同龄人中比较的话,如果生了孩子可以降低乳腺癌的风险,但是这种风险是总体女性乳腺癌统计的,而我们在这里主要想讨论的是年轻化的乳腺癌,生育对 40 岁之前被诊断的乳腺癌影响是非常小的。

相比之下,生产之后会有短暂增加乳腺癌的风险,引起这种短暂增加的原因则是怀孕期间女性的激素会发生改变,其中高水平的雌激素会影响有丝分裂,从而影响细胞的正常周期。

有人可能会问是不是只要生育之后都会增加,或者只是受到怀孕次数的增加而增加呢?

首先,妊娠和乳腺癌发病率是双重影响的,也就是有增加的风险,也有降低的风险。在对年轻女性乳腺癌来说,乳腺癌发病率的研究表明,在怀孕后的几年里,所有的产妇,无论年龄大小,乳腺癌发病率都是较高的。

而且假设 25 岁生育以下生育的妇女在未来的 10 年到 15 年都会有表现出风险增加。如果!!!如果你是晚育,风险会更加高,甚至会在产后 30 - 50 年风险持续增加。当然也不用惊慌,虽然有提升风险,但想想晚睡也会猝死,我就放心的继续单身了。。。对于多次生产的女性,这种风险是重叠或者叠加的。

有人可能更加担心那这种短暂的风险增加跟女性家庭乳腺癌史有关吗?

想要知道是否会受到家族乳腺癌的影响,自然是要去追寻她的母亲和姐妹是否有乳腺癌,然后进行一个长时间的随访,结果发现有乳腺癌家族史的女性患乳腺癌的风险是没有任何受影响家族成员的女性的 2 - 3 倍。

要多晚生育才会增加乳腺癌患病风险?

在生育后乳腺癌中,年轻女性是占有一定优势的,这主要是得利于年轻女性比年长女性在青春期与怀孕之间的时间较短,而这段时候是易感性峰值的窗口。不过关于初潮和第一生育时间间隔与荷尔蒙敏感型乳腺癌的风险的调查是开展在白人女性和非裔美国女性之中的,而在这之中白人女性相对是更高风险的(白人绝经前妇女患乳腺癌的风险增加了 1.5 倍),所以不排除不同人种和地区之间的差异。高龄产妇的持续风险是由于怀孕导致腺体最终分化之前的时间较长,从而延长了潜在诱变的时间,所以在月经初潮和第一次生育之间的间隔超过 16 年都会增加乳腺癌的风险。

为什么晚育会增加乳腺癌患病风险?

首先就是,较年长的女性第一次怀孕,理论上是发生恶性乳腺癌病变的可能性更大,也就是上面所提到的,延长了潜在诱变的时间。其次,总体上每怀孕一次都会减少月经周期,这可能是通过减少暴露于黄体期和卵泡/排卵期相关的激素周期来影响终生乳腺癌的风险。最后,怀孕会导致乳腺发生改变,这其中包括导管的扩张和气泡的发育,生育之后这些扩张会发生退化,那又为什么年轻女性相对风险低呢,这主要是由于女性早孕不会改变成人乳腺中细胞总数或腔上皮或肌上皮细胞的含量,从而保持细胞环境状态稳定,降低癌变风险。

总而言之,在适龄的年纪早点生孩子是可以降低年轻化有乳腺癌。当然了,没有合适的人还是别着急,合适的人才更重要。

最后关于年轻化乳腺癌的特征、年轻化乳腺癌差异治疗的事、年轻化乳腺癌预防战略等等内容请到「真知拙见KnowledgeHot」星球中查看,感谢星球嘉宾 6012 老师本期的分享。


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封面图来自Pixabay,基于CC0协议 最后编辑于 2019-06-10

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